希拉里的教訓

(刊於2008年3月15日明報)

千呼萬喚始出來，政府正式公布醫療改革諮詢文件。特首、政務司司長等一眾高層，罕有地齊齊為改革站台，聲言要一舉解決醫療融資這個老問題。

政府明確宣示改革決心，固然值得肯定。但如果政府眼高手低、誤判形勢，卻會隨時陰溝翻船，平白失去解決問題的好機會。

Hillarycare功敗垂成

美國號稱全球最發達國家，卻一直沒有建立全民醫療保障制度。1992年克林頓當選總統後，隨即委派她的妻子、第一夫人希拉里領導醫療改革。希拉里揚言會徹底革新保健制度，確保每一個美國人都可以獲得醫療保險。

第一夫人展示改革決心，剛開始時廣獲社會好評，但很快形勢就急轉直下。1993年底，希拉里向國會提交一份厚達一千三百頁、內容非常複雜的改革方案，提出強制所有僱主為僱員購買醫療保險，同時成立專責機關、負責監管計劃運作。可惜，這份被稱為「Hillarycare」的改革法案，甫推出就引來各界反彈。輿論普遍批評方案過於激進，保守派則反對由政府管理保險計劃，質疑建議只會製造臃腫的官僚架構、削弱民眾選擇權。

眼見改革陷於膠著，部分國會議員提出較溫和的法案，建議縮窄強制保險的覆蓋範圍、推遲實施日期、減免小商戶的供款等。但希拉里拒絕接受「半桶水」的改革方案，堅持改革必須一步到位、保險計劃要涵蓋所有美國人。

由於各方爭持不下，希拉里的改革最終被迫腰斬，事件亦成為希拉里政治生涯的最大挫折。

做好政治管理、推動漸進改革

美國前國務卿基辛格，有一句名言：「政治家的工作，就是要將國民的想法與他的願景，結合起來。」(The statesman’s duty is to bridge the gap between his nation’s experience and his vision.)

要推動政策革新，主事的官員具備堅定的決心與改革願景，固然是先決條件。但更關鍵的，卻是做好「政治管理」(political management)的工作，釐清複雜的政治利益、有策略地化解改革的阻力。

希拉里的改革之所功敗垂成，在於她夢想可以一舉建立全民醫療保障的萬世基業，於是無視社會的反對聲音，堅持改革一步到位。如果希拉里當時能夠準確掌握政治形勢，放棄「徹底大修」(comprehensive overhaul)整個保健制度的構想、而改為推行「漸進改革」(incremental reform)，結局將會改寫。

香港的醫療制度與美國截然不同，希拉里提出的改革方案，對我們的參考作用也許不大。但希拉里因為急於求成，而被各界聯手打殘的慘痛教訓，卻值得特區政府深刻反思。

雖然醫療融資問題拖延已久，政府高層亦有改革的雄心壯志，但平情而論，政府現時根本缺乏對醫療制度大動手術的政治條件：政府先天認受性不足，欠缺推行醫療改革這種艱鉅任務所需要的政治能量；巿民普遍感受不到問題的逼切性，又沒有可以觸發社會危機感的重大事件(focusing event)，要求民眾為遙遠的將來「未雨綢繆」，談何容易。

要尋求改革的突破口，特區政府應該戒急用忍，以「漸進思維」推動變革：例如，可否先透過稅務優惠鼓勵巿民自願購買醫療保險，一段時間後再過渡至強制保險？可否分階段落實「康保儲備」，先實行爭議較少的醫療保險，阻力較大的「強醫金」則較遲才推行？供款比率是否可以採用「逐步遞增」的方式，以減低僱主及僱員的抗拒？

只有務實地評估政治形勢，以漸進方式逐步掃除阻力，才有望完成醫療改革這個mission impossible。


克林頓在1993年的《國情咨文》，公布推動醫療保健改革。



克林頓發表1994年的《國情咨文》，堅持強制保險計劃必須要涵蓋所有美國人，聲言不會接受「半桶水」的改革法案。



反對保健改革的團體製作著名的《Harry and Louise》廣告，成功挑動民眾對改革的疑慮。